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根据公开报道，职工门诊共济保障制度改革已经于2021年4月22日开始逐步实施，根据国办发〔2021〕14号文件规定，为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，按照党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革任务部署，建立健全职工医保门诊共济保障机制。
据不完全统计，截至2023年1月，全国绝大多数省份已经发布了职工门诊共济保障制度实施改革意见，根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，门诊共济保障将覆盖职工医保全体参保人员，改革后，门诊里多发病、常见病等过去由个人账户直接支付的范围，将纳入医保统筹基金报销，报销比例50%起步，此外，费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也将逐步纳入医保统筹基金支付范围。
同时，除了在定点医疗机构就诊，参保人可以持医院外配处方，在定点零售药店结算和购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也将纳入。全国各地医保迎来重大变化。
1、医保个人账户进账变化
按照我国最初建立医保个人账户的规定，对于在职职工的个人账户，各省份的大体方向基本相同，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部（8%）计入统筹资金，即将单位缴纳的8%中原计入个人账户的3.8%也计入统筹账户，而职工个人缴纳的2%仍计入个人账户。
针对退休人员个账的划转方式，部分省份按比例划入，每月向其个人账户划入全省市基本养老金平均水平的2%至3%不等，也有地方如广西、湖南、安徽等，按当地数据测算后采取定额，规定向其每人每月划入70元左右至120元不等。而此前，退休人员个人账户的划入比例是其个人养老金的5%左右。
根据目前已经完成医保改革的地区来说，各地退休人员的医保划入方式也是不同的。
比如北京、上海的医保划入方式还与之前相同，都是按年龄分阶段划入的；江西、甘肃等地的医保划入方式，调整为每月定额划入了；安徽、青海等地的医保划入方式，统一调整为改革当年全省人均养老金水平的2%划入；也有部分地区的医保划入比例，是当地人均养老金水平的2.5%或者2.8%，咱们要以当地的规定为准。
也就是说，不是所有人的医保个人账户会减少进账，要看当地退休人员个人医保账户的返钱方式和返钱标准。
比如甘肃省，安徽省，江西省，陕西省等地，2023年是按定额标准划入退休人员账户的。每人每月划入标准分别是120元、70元、77元、100元。湖北武汉，过去70岁以上的退休人员，是按本人养老金的5.1％划入的，而现在则按当地人均养老金的2.5%来划入。
还有两类退休人员，2023年医保返款并不会减少，甚至没有变化，还有增加。
一类是当地没有调整退休人员的划入金额，比如北京、天津、上海等地，新标准跟老标准，医保划入金额没有变化。
还有一类就是还没有实施改革的地方，比如浙江宁波，2023年的医保返款已经一次性划入到了退休人员账户，每月的划入标准比2022年还增加了10元。
2、门诊共济机制的报销规则
过去，门诊看病可以通过医保个人账户的钱支付。现在门诊报销，基本采取的是跟住院一样的医疗保险药品、诊疗、设施三个目录。也就是说，不仅仅看病可以报销，而且检查费用、设施使用都可以报销的。这样还能够有效杜绝一些人“假住院”。
报销的起步比例是50%，退休人员还可以再提高5%以上。报销比例重点向基层卫生机构倾斜，基层医疗卫生机构报销比例可以达到75%甚至80%以上。这种情况下，门诊看病、检查也不用多花多少钱了。
3、新版国家医保药品目录3月实施
国家医保局发布了新版国家医保药品目录，自2023年3月1日起正式实施。新版国家医保药品目录新增了111个药品，谈判和竞价新准入的药品价格平均降幅是非常大的，达到了60.1%。所以，新版医保目录对于在职参保人员和退休人员，总体是一个利好消息。
4、跨省异地就医直接结算
从2023年开始，可以享受跨省异地就医的人群更多了，不仅包括跨省异地长期居住人员，比如异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，而且还包括跨省临时外出就医人员，比如异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员等等。
而且，按照全国医疗保障工作会议的要求，2023年要稳步提高住院费用跨省直接结算率。2022年的异地住院就医直接结算率是60%以上，累计结算超6000万人次。以后享受这一便利的人会越来越多。
5、医保不合理限制全面清退
目前，有些医院存在拒收参保患者的情况，给出的理由就是医保总额不够，还有不少医院会患者在病痛还未完全养好的时候就强制其出院，这一时间标准往往都是15天，对此，有患者也找医院理论过，但给出的答复却是，刷医保住院的，只能住15天，过后必须出院。不仅如此，有参保人员反应，自己此前到医院看病买药，医生还会拒绝开药，理由是开药天数超限了。
以上几种情况都属于医保中的不合理限制，从2023年开始，这些不合理限制要进行全面清退。
综上所述，2023年的医保一系列新调整还是非常值得期待的！
来源：综合自北京大妈实话实说、社保当家、暖心财经说、思之想之、中国医疗保险杂志等，版权归原作者所有，如涉侵权请联系删除。
