2019年9月，上海启动老年认知障碍友好社区建设试点。三年来，各试点街镇在社区内广泛开展老年认知障碍的宣传教育、风险测评、早期干预、家庭支持、资源链接和平台建设，探索建立老年认知障碍社区照护服务体系。经过三年的探索实践，涌现出一批从事老年认知障碍社区照护的专业机构、专业组织和专业人才。我们选取部分街镇的做法，供各街镇交流借鉴，共同进步。
黄浦区瑞金二路街道
街道主导下的多元专业资源整合服务网络建设
2019年9月，上海启动老年认知障碍友好社区建设试点。三年来，各试点街镇在社区内广泛开展老年认知障碍的宣传教育、风险测评、早期干预、家庭支持、资源链接和平台建设，探索建立老年认知障碍社区照护服务体系。经过三年的探索实践，涌现出一批从事老年认知障碍社区照护的专业机构、专业组织和专业人才。我们选取部分街镇的做法，供各街镇交流借鉴，共同进步。作为第一批试点街镇，瑞金二路街道茂名社区曾被国家卫健委、全国老龄办命名为全国示范性老年友好型社区，街道将积极老龄化理念融入到老年认知障碍友好社区建设中，在空间建设和服务打造上双管齐下。项目开展注重发挥老人自助、自理、自发、自觉的作用，从心理源头促进社区老人提升认知障碍预防和健康管理能力，整合各类专业团队力量和服务资源共同构建认知障碍友好社区。瑞金二路街道老年认知障碍友好社区建设试点项目由上海人本心理咨询研究中心承接，该组织是一家深耕社区的本土化组织，致力于开展各类心理咨询、心理测评、危机干预、康复辅导、业务培训、产品研发推广、社区为老服务等业务。该项目由街道主导开展各项工作，形成了事前征询专家意见、事中依托专业指导、事后委托专业评价的全程管理机制。同时，该项目重视专业资源整合，搭建全方位支持网络，整合链接多学科专家团队资源，建立研究生实践基地，专业赋能街道认知障碍友好社区建设，为社区核心志愿者开展培训和月度督导，支持分级筛查、转诊、诊断后咨询及非药物干预等服务、参与科普宣传活动等。面向筛查出的重点干预对象，联合专业社工团队设计并分组开展非药物干预小组活动，倡导“现实干预”和非药物干预相结合，充分结合社区环境特点，打破空间壁障，由专业人员和志愿者带领有潜在风险的老人走出家门，走进公园、社区等公共场所，在外界环境下训练方向感、路标、建筑等，强化空间识别能力，预防走失。充分赋能社区志愿者团队，运用个案管理方法，建立为服务对象提供定期跟踪随访、咨询服务的可持续服务机制。线下：充分发挥已有社区优势，结合“921世界阿尔茨海默病日”、“1010世界精神卫生日”等主题日，多点开展现场咨询宣传活动，并通过老年认知障碍预防论坛和社区巡回科普讲座等形式提升社区居民对认知障碍的了解度和对认知障碍老年人的接纳度，营造良好社区氛围。编制发放了适合老年人阅读的《老年认知障碍预防手册》，促进老年认知障碍预防干预易操作、可持续、可推广。线上：老年身心助手系统+开设“老年认知障碍预防”微信公众号专题板块+认知能力训练系统，面向老年人群、志愿者、社区工作者分别设立线上社群，开展持续性的线上科普宣教和互动交流。提供社区居家全方位的场所服务：依托居家养老解决方案体验中心，以“认知障碍老人实际需求”为核心，从安全性、动线化、光照度、智能化等方面展示认知障碍老人居所改造的专业设计方案和场景。并在社区综合为老服务中心设立了记忆小屋、心理咨询室等专业化、多功能的老年认知障碍人群服务场所，引入专业的社会组织参与管理。联合社区长者照护之家、日间照料站、助餐点、医疗卫生点等综合社区照护资源，为社区老年认知障碍老人提供全方位的支持网络。聚焦辖区内的10个社区，面向60岁及以上常住居民分年龄段开展风险测评，并与区精卫中心合作，对辖区内实有老人开展分级筛查(进行AD8量表复核校验，并使用MoCA量表作为非药物干预小组的前后测对比量表)，实现全辖区范围内认知障碍普测，根据结果筛选重点干预对象(“潜在”、“潜在高风险”、“倾向”三类)，开展分类预防干预服务。联合黄浦区精卫中心，将“已有认知障碍倾向”等级以上的老年人名单与上海市精神卫生信息管理系统及门诊信息系统进行比对，确认需就医就诊对象，推荐就医;并开设区精神卫生中心“绿色通道”，提供就医便利。硬件方面，重点打造记忆小屋、居家养老解决方案体验中心、心理咨询室等专业化、多功能的老年认知障碍人群服务场所。软件方面，围绕社区“人”和“事”，着力夯实健康教育基础、有序推进风险测评、切实打造志愿服务队伍、注重扩宽资源链接渠道、重视社区氛围营造，干预重点明确，各有侧重(60%的正常老年群体，提供预防科普倡导和身心健康管理服务;30%的轻度认知障碍群体：提供早期非药物干预服务;10%的认知障碍老年人群体：提供专设照护场所和专业服务。)
长宁区新华路街道
“多元中心-健康大使-健康社群”运营体系
新华路街道作为第一批试点街镇，以构建“社会有关爱、邻里有互助、社区有响应、家庭有能力”的认知障碍友好社区为目标，以社区为基础，健康大使为抓手，致力于建立预防为主的认知障碍关爱体系。聚焦招募培育社区健康大使、深入社区开展宣传倡导活动、普及认知障碍知识、走进家庭提供服务和关爱、为高风险人群及认知障碍家属开展专业培训等工作任务。新华路街道老年认知障碍友好社区建设试点项目由上海新途社区健康促进社承接。该机构是由社会力量发起的、专业开展社区健康促进项目的非营利机构，5A级社会组织。(一)采用三级预防策略，逐步构建“健康大使培育-宣传-筛查-预防-干预-家庭支持-转诊”的服务闭环第一级(教育倡导)-进入社区：大力培育了解社区及老人需求的本土健康大使，增强项目组服务社区老人的能力。第二级(科学筛查)-深度动员：组建了一个250+人的园艺社群，动员社区认知障碍高风险老人参与风险测评和早期筛查，通过园艺活动帮助老人改善生活方式、调整心情，进行预防宣教。第三级(分层干预)-构建社区参与系统：以个案为主，为认知障碍长者及其家属提供专业的家庭支持服务，为其建立同伴支持小组，并动员家属加入健康大使队伍。(二)构建社区(线下)+互联网(线上)的多元中心参与网络
“一心”- “友好记忆屋”，即以“新华路街道综合为老服务中心”为核心站点;“多点”- “记忆小屋”，即以市民中心、新风邨、幸福里、番禹路385弄、康乐驿站、上生新所等6处为分站点。
线下支持中心作为社区认知障碍老人和家庭在社区的资源平台、支持中心、社区活动中心以及社区医疗外延点，主要用于开展社区健康大使培育、家属/长者俱乐部活动、社区倡导活动、养老服务资源提供等。线下认知障碍支持中心配备一体机，安装“脑健康检测”和“脑健康训练”程序，开展以“社区支持—家庭支持—专业支持”为目标的标准化、智能化、专业化服务，完善服务闭环，构建一个“社区+互联网”的参与系统，让社区居民可以多渠道地参与认知障碍友好社区建设。建立街道健康大使服务团队：该项目试点以社区为基础，健康大使为抓手，致力于建立预防为主的认知障碍关爱体系。依托线下站点建设，深入各个社区，挖掘和培育健康大使，构建起“记忆小屋馆长-核心健康大使-社区志愿者”的自主运营和管理团队，组建“健康大使团”，参与支持社区俱乐部活动、宣传倡导活动，推动社区长者认知障碍风险筛查等工作。该项目已构建认知障碍友好社区建设志愿者大使培育机制，形成了《健康大使培育和发展实践指南》，有助于社区资源孵化，自治体系运营成效初显。信息技术与认知障碍服务融合：建立了认知障碍线上服务系统——“脑健康”程序，创设“老年人活力值管理”的新方法，激励长者关注“脑健康”，学习新事物，投身社区建设，乐观积极生活。针对检测结果综合评价值偏低的长者，邀请其参加音乐激活等线下中心组织的特色干预活动，持续进行脑健康训练，提升脑健康水平，实现线上线下服务融合。通过建立多维度服务平台，打破长者与社区不易融合的屏障，以数字化健康科技为依托，专业服务为有效支撑，实现线上线下友好社区的环境营造。开发认知障碍风险降低指南和特色干预活动：通过查阅资料、访问专家等形式，制定了用于降低罹患认知障碍风险的指南，指南从“运动、膳食、戒烟、认知活动、社会参与”五个模块分析了认知障碍预防的相关知识点。同时，设计开发了膳食、认知活动和社会参与三个模块的认知障碍风险降低特色干预活动。结合五个模块的认知障碍预防知识开展活动，将预防理念与干预行为相融合，更好地发挥作用，如开展线上线下脑健康达人比赛、园艺之星比赛、开展魔方菜园(认知障碍风险长者居家园艺治疗)活动、益老友厨房(早期干预地中海餐食)活动等。
长宁区江苏路街道
HAPPY全链条式关爱支持模式
作为第一批试点街镇，街道制定了江苏路社区老年认知障碍服务三年行动计划，按照“做服务-->树标准-->建机制”的工作路径推进社区认知障碍友好化工作，力求持续提升社区为老服务的品质和温度，让生活在社区的认知障碍老年人及其家庭更加安心、舒心、暖心。江苏路街道老年认知障碍友好社区建设试点项目由颐家（上海）医疗养老服务有限公司承接，该组织是一家基于日本介护理念、以社区老年人日间照护中心为依托、以居家上门康复为核心的社区居家养老服务的连锁企业。、该体系内具体包含社区内的服务枢纽点、网格内的康复活动指导点以及居民区内的风险评测互助点。设计开发了PCC（Person-Centered Care）模式的认知障碍照护项目：即以人为中心开展照护服务，形成了五个维度的照护标准，首创性提出“HAPPY”照护模型和核心照护理念。推进认知障碍照护标准在社区的应用以及认知障碍服务机制的完善，形成了认知障碍照护规范以及全国首个社区和居家认知障碍照护团体标准，即：《长宁区社区和居家认知障碍照护规范》和《认知障碍社区居家照护标准》。聚力发展友好单位，有的放矢开展科普教育和倡导活动。如与中国银行、邮政、电信等窗口服务单位合作，通过场景模拟和工作坊，培育其员工对认知障碍老年人的同理心和沟通技巧；与社区商圈内网红店、“当猪飞”等热心企业联合举办社区公益活动，倡导更多年轻人与社区认知障碍长者亲密接触，了解认知障碍，提升关爱意识；定期组织社区民政干部沟通交流，开展培训讲座，使他们能够充分了解社区内的认知障碍家庭情况，提高服务意识和能力；邀请社区卫生服务中心医生定期为社区内养老照护服务机构的护理员进行照护实操培训，提升服务能力。通过社区设摊、便民服务、观影、手工活动、专题讲座、快闪活动等线下宣教活动和线上公众号推文进行科普宣教，提升社区居民认知障碍的正确认知，树立早预防、早辨别、早诊断、早治疗的预防意识。形成健康宣教工具包，包含认知障碍科普海报/视频/手册、“十大预警”纳凉扇、形象大使“小海豹”贴纸、干预训练小魔方等创意内容，通过大家喜闻乐见的形式提升健康宣教效果。2.打造兼具体验性、引导性、模拟性的资源整合型服务空间依托街道综合为老服务中心综合设置认知障碍照护专区（1300㎡）和社区认知障碍家庭支持中心（66㎡）。其中，家庭支持中心内含6㎡认知障碍筛查室、20㎡干预活动区域、25㎡运动及康复训练区域、15㎡家庭照护支持区域。其定位是为认知障碍长者及家属提供精准化、个性化服务的整合服务平台，以减缓长者身体机能及认知能力退化、促进其维持健康的生活方式为目标，可满足中度、重度认知障碍长者日间照料、喘息式照护、运动及康复训练、早期干预、家庭建床等服务需求，还能辐射社区，面向更多家庭开展认知障碍筛查、科普宣教、家庭照护指导、适老化改造、辅具体验、居家照护等多元服务。全人群：面向江苏路街道辖区内60岁以上的老年人开展风险测评，覆盖面广。分阶段：第一阶段采用AD8量表初筛；第二阶段采用MOCA深度筛查。分阶段筛查作为高风险人群的分诊筛查和后续服务匹配工具，提高了服务人群筛查的精度。筛查由专业人员（护师、康复师、社工师、中级护理员等）指导和执行，社区志愿者参与社区动员。以日本、台湾成熟的科学应用方法为模型，结合上海社区的实际情况及特色进行本土化开发，通过手工、益智、艺术等活动形式（如皮影戏人偶、黏土画等），锻炼老人感官、触觉以及手眼脑协调能力。在认知障碍照护专区内打造海派怀旧疗法空间，配置VR设备、体适能康复设备，同步开展“音乐疗法”“香薰疗法”和“音乐疗法”等认知障碍非药物干预服务。江苏路街道将“为认知障碍照护者家庭赋能”作为一个着力点，从以下三个方面构建家庭支持系统服务。认知障碍长者照护服务：结合江苏路街道家庭照护床位试点工作，为认知障碍长者安排专业的护理人员及社会工作师，提供专业照护、个案干预、家庭认知障碍适老化改造、居家认知障碍照护及家属照护指导及心理慰籍等服务，同步配备日间照料中心和长者照护之家的专业照护服务资源。长期照护者赋能服务：以上门指导和交流沙龙形式，从心理支持与疏导、照护能力提升等方面开展支持服务。如，建立照护者互助团体、开发认知障碍照护者培训课程、链接专业医护力量提供及时咨询等。基于数据库的跟踪回访机制：依托承接方研发的认知障碍筛查及服务跟踪系统，为每位认知障碍老年人建立个案，包括基础信息、筛查结果、干预服务记录等信息，为认知障碍长者提供动态、跟踪服务。
虹口区江湾镇
多元承接机构的专业互助融合发展模式
作为第一批试点街道，江湾镇以市民驿站、社区综合为老服务中心、日间照护站、长者照护之家为支撑，以各居委、各服务窗口单位、各志愿者团队为宣传阵地，推进社区宣教、风险筛查、早期评估、早期非药物干预、家庭照护者培训、友好环境改造等一系列服务项目，努力为江湾镇的老年人提供友善和谐、科学精准的认知障碍友好社区环境。“街道主导、多方承接、资源整合”的工作机制 ：老年认知障碍友好社区建设试点项目开展过程中，街道全程主导，管理项目经费分配，监督试点工作执行。委托辖区内专业化程度较高的银康老年公寓(养老机构)、上海赤峰医院(医院)、上海康而寿养老服务有限公司(居家护理专业机构)共同作为项目承接方，这三家单位为老服务经验丰富且熟悉社区、各有特长，形成优势叠加、资源整合的发展模式。其中，银康老年公寓专注于探索项目与社区居家服务的结合，结合“老吾老”、辅具租赁等项目，开展家庭照护、健康宣教、认知障碍筛查、早期干预、照护者培训等工作。上海赤峰医院主要负责照护管理、专业筛查(SPMSQ/MMSE/AD8)、专业机构转介等工作，为项目提供专业医疗资源支撑。上海康而寿养老服务有限公司以其长护险和居家服务数据系统为依托，开展认知障碍高风险群体社区排摸工作，同时发挥在社区宣教、入户风险测评、家庭支持和照护服务等方面的独特优势。面向居民区、商区、园区、校区的共建单位进行认知障碍友好化宣传，搭建“认知障碍友好社区”全方位联动机制，呼吁全民共同参与友好社区共建。已组织认知障碍志愿者团队272人，辖区内6家市民驿站、2家老年机构、2家医院、上海农商银行、江湾镇图书馆、慈善超市、苏宁小店、社区食堂等15家单位成为认知障碍友好单位。针对不同人群提供有针对性的支持内容，面向认知障碍老人及家庭，提供专业照护支持;面向疑似认知障碍人群，提供专业诊断以及非药物干预支持;面向潜在风险人群，提供早期干预与专业宣教支持;面向普通民众，组织宣教活动，共同营造友好化社区氛围。成立老年认知障碍社区筛查示范实践基地：街道积极落实项目场地，共设置3处项目支持点，三处站点可实际使用的面积总和为980平米。同时，江湾镇街道老年人认知障碍友好社区专业支持中心于2021年6月授牌老年认知障碍社区筛查示范实践基地。该中心针对认知障碍老人提供专业的服务硬件设施，包括康复训练工具设施以及充裕的活动休息空间，每周为老人提供特色的干预活动，如运动干预疗法、音乐疗法、身心机能操、益智训练等。六位一体的“向日葵之家”支持中心服务品牌模式：“向日葵之家”是开展认知障碍友好社区项目的服务基站，为社区长者提供“六位一体”的网格化综合为老服务，即集合社区居委、为老服务机构、物业管理公司、楼组长、社会组织、社区业委会六方资源力量，共同满足社区内认知障碍老人的需求，缓解家庭照料压力。在这一模式下，充分发挥辖区内专业机构的服务能力，通过资源整合、合作完成试点任务。如，向日葵之家，可以为有认知障碍倾向的早期风险人群进行早期干预;第一市民驿站，可以为轻度认知障碍老人提供日托照料;三门路长照及银康记忆家园，可以为中重度认知障碍老人提供短期专业照护;银康与上海市民政第三精神卫生中心建立了持续“医养合作”机制，为项目中需要专业医疗诊断和干预的老人提供专业医疗保障等等。
三、项目成效
健康教育：活动42场次，参与3400人次
杨浦区新江湾城街道
认知障碍友好社区一体化服务的数字化探索
作为第二批试点街镇，新江湾城街道基于街道国际化、友好化特色基础，在数字化认知障碍一体化服务方面努力探索和实践，深入街道居民及其家庭完善居家智慧养老场景，为社区居民老人提供早期筛查、非药物干预、双向转诊、资源链接等服务。新江湾城街道老年认知障碍友好社区建设试点项目由上海博斯腾网络科技有限公司(一家以“认知科技，守护人类健康”为愿景，致力于运用前沿科技达成“让每个家庭远离阿尔兹海默”使命的科技公司)承接。、以“居民认知风险筛查与训练智慧化”为目标理念，在全市第一个推出了“无接触式”认知障碍筛查模式，居民可以在家快速完成自测，街道可以便捷的将筛查和干预进度接入“一网统管”信息大屏。在综合为老服务中心配置脑健康筛查训练智能一体机”，由专业团队(由社工师、护士、康复师及养老护理员等)借助智能化设备，为老人提供筛查和干预训练引导服务。成立全国首家专注于大脑认知激活与强化的训练中心——博斯腾健康管理中心，应用国内外顶尖的科研成果及体系化的训练方法，帮助更多人对抗年龄增长过程中出现的功能衰退风险，特别是认知衰退风险。为唤醒与激发人们身、心、脑的年轻活力与无限潜力，精心设计每一寸空间布局与用户体验，着力打造质感空间与服务，配备高端多媒体教学设备、智能教学板及智能桌椅等，全面打造智能空间为干预训练服务;中心集合了综合多媒体教室、功能训练室、创意工作坊、露台花园及烘焙品鉴区等动静结合、室内外结合的多元教学场景，为早期干预对象提供服务。分人群的差异化宣教模式：面向社区居民，将宣教下沉到社区记忆驿站，开展科普讲座，发放科普宣传资料。面向居委老龄干部，对其开展培训，提高居委工作人员认知障碍知晓度，赋能工作人员提升解答认知障碍相关问题的能力。面向志愿者队伍，依托居委活动，开设认知障碍模块培训，培育认知障碍友好志愿者队伍。营造“1+1+20”的支持中心服务网络：以1个面积为700㎡的博斯腾健康管理中心作为核心支持站点，以1个综合为老服务中心认知专区作为友好社区中心服务站点，在20个居委活动室内搭建认知友好服务站点，最终形成服务层级网络。在场所内配置线上“脑健康”服务终端数字化设备，保障支持中心和服务站点都有设备配置。这一终端将具备脑健康测试、早期认知干预训练、认知障碍科普知识推广以及各类脑健康服务预约等功能，为居民提供针对性、特色化的干预训练课程，延缓老人认知衰退。项目方为筛查发现的可能罹患认知障碍的高风险人群提供精准的干预服务课程，以修复和改善该群体的认知功能，延缓他们进入认知障碍状态的进程。干预课程体系，在引进了日本与荷兰的课程体系的基础上，依托来自牛津实验室、清华实验室等行业顶尖研究机构的支持及密歇根大学、复旦大学、浙江大学等博士后团队的钻研打磨，并结合中国国情做了本土化改良。项目方开发数字化的在线游戏及视频资料，供老人及照护者随时学习丰富保健知识，在家也可拥有认知训练与保健场景，鼓励认知障碍老人逐步将健康的生活习惯、用脑习惯及良好的认知干预方法融入日常生活中，全面提升老年人健康生活的质量。
闵行区江川路街道
“一体两翼三步走”的江川模式
作为第一批试点街镇，江川路街道遵循知友之家5H的核心理念(“家home、希望hope、健康health、愉悦happy、心灵heart”)，采用一体两翼、分片分步的总策略，聚焦构建分级预防体系和全程管理模式，致力于为认知障碍老年人及其家庭打造一个充满希望、支持身心健康、能够好好生活的友好社区，提供家门口的健康科普、筛查干预和照护支持。江川路街道老年认知障碍友好社区建设试点项目由上海剪爱公益发展中心承接，该组织是一家关注脑健康教育与风险管理的4A级社会组织，致力于为中国40岁以上人群提供家门口的认知症预防和早期干预服务。根据江川路街道社区居委多、地域跨度大、老龄化程度高的特点，结合剪爱公益的专业优势，形成以下模式：三步走：一级预防治未病，即教育筛查(全民科普、友好化倡导、早期筛查) ---->二级预防治欲病，即早期干预(为高风险及MCI人群早期非药物干预)---->三级预防治已病，即家庭支持(非正式照护支持及同业转介服务)毗邻家庭支持中心设立社区体脑激活站，创建“静明荟”早期干预服务品牌，下沉至居委分片区开设体脑激活点，在辖区内共建设8个片区体脑激活站和11个社区体脑激活点，为轻度认知障碍MCI人群和认知症高风险人群提供家门口综合性的早期干预服务。设立江川属地家庭支持分中心，创建“知友之家”家属互助支持服务品牌，为疑似患病和已确诊的认知障碍家庭提供需求评估、家属培训、照护喘息、心理辅导、同伴互助、家庭关爱、社区支持、同业转介等服务。充分挖掘和细分街道资源，通过多元路径面向社区居民、企事业单位持续开展“记忆学堂”脑健康科普教育行动，如开展科普进校园、进企业、街道党建系列主题活动。发展共建友好单位30家，包括医疗机构、养老机构、家政服务、高校、社区为老服务中心、艺术中心、商业中心等，并授牌10家友好机构，共同举办“守护记忆·不再遗忘”公益活动，推动全民脑健康教育科普和认知障碍友好化倡导行动。构建认知障碍友好志愿者团队“记忆守望者”IP，形成项目助理、活动助理、脑健康评估员、爱心体脑激活师、家庭支持者等多元志愿支持角色和服务体系，有利于扎根社区，深入推动友好化建设的可持续发展。统一服务空间标识：江川路街道试点不仅打造了不同功能空间的服务品牌，而且在街道40家标准化老年活动室内均设立“江川路街道老年认知障碍友好社区”标识牌，作为友好化倡导基地。风险测评与后续服务之间初步形成“漏斗”闭环机制;在高风险人群集中的居委设立重点早期干预服务点，提高干预资源的可及度，便于主动干预;建立家庭个案管理机制，并配套提供认知障碍照护床位的养老机构和认知障碍照护日间照料中心资源，全方位构建闭环服务支持。对服务对象发放问卷收集意见反馈，主要针对“活动安排、工作人员、课程效用、后续参与意愿、意见建议、心得感受”等方面展开满意度调查，依据反馈结果，对服务进行优化，以确保提供有效、有益的服务内容。通过这一机制，一方面让认知障碍老年人及其照护者参与服务改进，另一方面排摸真实需求，更加有针对性地开展友好化行动。
浦东新区洋泾街道
记忆咖啡馆，家门口的脑健康一站式服务
作为第一批试点街镇，洋泾街道试点以打造认知障碍友好社区示范基地为核心，逐步构建了基于社区的“科普预防–筛查转诊–早期干预–家属支持–家庭顾问”认知障碍全链条服务模式，以专业化服务、标准化运营为抓手，致力于整合资源、汇聚服务，为社区内的认知障碍家庭提供全方位的专业支持。洋泾街道老年认知障碍友好社区建设试点项目由上海尽美长者服务中心承接，该机构是沪上首家专注于认知障碍社区支持的4A级社会组织，致力于构建老年认知障碍全链条社区支持体系。吸纳轻度认知障碍老人组成经营团队，开展特色赋能训练活动，持续促进居民长者交往交融。以此来延缓老人的病情发展，增强他们的社会归属感，也让其他居民了解认知障碍、正确对待认知障碍老人。洋泾街道以认知障碍赋能中心为辐射点，以“家门口”服务站为抓手，打造“记忆角”，将脑健康科普、社区初筛和早期干预等系列服务下沉至居民区，推动认知障碍“早知道、早发现、早干预”。面向公共服务窗口人员开展科普教育：根据洋泾街道面积大、居民多、老年人口密度大的特点，面向街道办事窗口、社区卫生服务窗口等单位进行科普，增强服务人员对于认知障碍基础知识的了解，明确疾病的风险因素，结合各单位服务工作流程，从而做好相应的支持工作。建立“家门口记忆角+友好社区赋能中心+家属增能坊”的全方位支持环境：除了家门口记忆角的脑健康一站式服务外，洋泾街道项目方还建立了老年认知障碍友好社区赋能中心与认知障碍家庭照料者的家属增能坊，充分利用这些场景，推动社区的认知症家庭支持服务以及友好机构、社区志愿者培训及实践，目前已开展了认知症科普宣传、筛查评估、干预活动、喘息服务等。1.以家庭医生为工作中心，提升风险测评和分层筛查效率该试点探索出以家庭医生为工作中心的高效服务路径，以卫生服务站为工作场所，与洋泾街道社区卫生中心开展深入合作，在社区长者健康体检中，由社区医院的家庭医生对患有慢性病的老年人开展认知障碍的初筛工作，对初筛有风险的老年人现场进行二次评估。将认知障碍筛查融入到社区体检中，覆盖的老人更多，与体检项目一同进行，也解决了老人单独做认知障碍筛查时心理压力大的问题。大大提高了居民们的筛查和评估的依从性，可以让认知障碍筛查和评估服务更加有效的到达社区的老年人。在社区人流量大的街道服务窗口安放筛查科普一体机，为等候服务的社区居民提供认知症相关的科普及早期筛查自查服务。建立对于认知障碍老年人的个案服务管理和家庭支持跟踪回访机制，开发友好社区管理系统，包含家庭档案与服务跟踪数据库，以及认知障碍老人个案服务管理与后续跟踪的数据库。
浦东新区万祥镇
基于睦邻点打造的乡村范式
作为第二批试点街镇，浦东新区万祥镇结合本街镇特点，综合考量乡镇老年人群的特点和需求，探索符合农村老年人及家庭需求、具有乡镇特色的“老年认知障碍友好乡村”建设范式。
万祥镇老年认知障碍友好社区建设试点项目由上海浦东新区三久养老服务中心承接，该组织是一家扎根当地社区、提倡社区参与和社区关怀、致力于为社区长者提供多元化服务的社会组织。(一)打造“睦邻支持中心+睦邻点”的友好乡镇二级服务网络万祥镇的试点充分考量和分析了城乡差异，经过社区走访和调研，探索适合当地社区和老年人的认知障碍友好化建设路径和方法，形成了以认知障碍支持中心为核心点、睦邻点为一线阵地的“认知障碍友好乡镇二级服务网络”，将认知障碍专业服务的触角延伸至家门口，本地化可持续服务能力。提供专业支持，帮助每个睦邻点组织培训建立一支5人左右的认知障碍友好行动小组;设计开发和提供简易可操作的睦邻点版科普、筛查、干预工具包;认证并定期督导评估各认知障碍友好睦邻点工作开展情况。辐射周边社区，定期开展科普教育、风险测评、预防活动等活动;针对确诊老人和有需要的认知障碍老年人家庭开展定期的入户关爱及家庭支持活动;收集认知障碍老年人家庭痛点、难点需求信息，反馈至支持中心，由支持中心链接引入专业资源提供支持帮助。动员老人成为科普宣教短片拍摄“主角”：项目组充分考虑本土老人的科普接受水平和爱好，创新开发了认知科普情景短剧，邀请当地居民参与拍摄，制作了“本地话配音+中文字幕”的系列认知障碍宣教短片，结合短片情景引导老年人互动，在村居委宣教中获得良好反响。首部两个短片主要内容为认知障碍老人以及家庭可能遇到的问题集锦，后续还将深化主题，制作如何预防、如何辨别、如何照护、如何寻求帮助等主题的系列短片，结合短片将认知障碍健康科普教育成为睦邻点的常态化活动内容。设置多功能认知照护支持中心：该项目独立设置了180㎡的认知照护支持中心，整体风格饱含乡镇特色，共分为四个功能区域。其中，记忆乐活空间，主要用于开展健康科普、风险测评、早期干预以及咨询接待等活动和服务。该空间面向社区开放，特别设计了一整面墙的认知障碍友好主题彩绘，由工艺品展示售卖墙、多功能游戏干预墙以及科普信息墙组成。家属小憩室，充分融入乡村怀旧元素，为认知障碍老年人家属提供一个放松、安静、减压的咨询和沟通环境。多功能微日托，满足认知障碍老年人家庭的临时日间照料需求，也可作为多功能活动室，定期组织各类培训和宣教活动。特色认知障碍园艺花园，用于老年人室外活动和开展园艺疗法活动。1.开发童年游戏、非遗手工等具有本地特色的干预手段项目方开发具有当地特色的童年游戏、非遗文化特色手工制作等创新干预方法。游戏干预方面，将怀旧游戏主题与脑健康训练相结合，形成游戏干预疗法，训练老人的语言组织、情绪沟通、逻辑思维、数学计算、肢体运动等能力，鼓励老人积极参与，共同开发趣味益智活动。同时，项目组筹划举办怀旧游戏大赛，将其作为认知障碍友好化宣教的重要方式。特色手工方面，与非物质文化遗产组织合作，设计非遗编织带手工制作活动，训练老年人手指的精细操作能力和色彩选择搭配能力。项目方充分利用睦邻点的社区优势和基础，培育睦邻点认知障碍友好“关爱小团队”，面向风险测评中排摸出的认知障碍老年人家庭，开展入户关爱支持服务，在提供心理关爱支持的同时，收集家庭需求，反馈给支持中心，由支持中心派遣专业人员上门入户服务或对接专业资源。
松江区中山街道
做强资源链接，积极培育友好大使和单位
作为第一批试点街镇，松江区中山街道从改变服务对象的物理空间和社会人文环境出发，明确细化目标，确定行动方向，组建工作团队。结合社区特点，选择适合本社区的干预活动，联动专业方合作，形成中山街道本地特色的认知症社区照护体系。松江区中山街道老年认知障碍友好社区建设试点项目由上海普陀区幸福海马为老服务中心承接，该组织是一家为社区老人提供居家养老和健康咨询等服务的专业社会组织。主动走访各居委，发掘有才干的友好大使，由专业社工从“预防知识能力、关爱他人能力、组织管理能力”三个维度为认知障碍友好大使培训赋能，建立友好大使支持社区宣教、风险测评、早期干预及家庭支持等服务的可持续机制。大使作为领头人和小老师，结合其个人特长，开展常态化的“记忆教室”活动。走进大学、社区、结对的企事业共建单位、养老院或日托，对社区居民、学生、护理人员等分别开展针对性的专题培训，与社区不同类型的企事业单位(包括社区商户、城运中心、老年协会、教育机构、高校、无障碍研究机构等)共同助力本辖区认知障碍友好化建设。
二、主要做法
(一)人的友好
为认知障碍老人及家庭提供分阶段的服务：首先，该项目面向中山街道老年人开展调研，全面了解老人现状需求;其次，借助认知障碍友好大使团队力量，走进认知障碍家庭，为认知障碍老年人及其家庭提供知识普及、专业培训、关爱陪伴等支持服务。最后，在深度评估服务对象信息、制定个性化服务方案的基础上，开发健康促进相关工具包，从知识、技能、认知、资源四个维度赋能认知障碍老年人家庭，帮助建立家庭成长机制。
(二)环境的友好
1.借助本土文化记忆，重构认知障碍支持中心
从本土文化出发，以松江区老人喜爱的“茶馆生活文化”为主题，打造“中山幸福里”的 “记忆小屋”，模拟打造充满中国风复古怀旧特色的“声音记忆照护茶馆”，以老人最熟悉的物件与生活场景，唤起老人对“老方言”“老声音”“舌尖”“足尖”的记忆和共鸣。并以对认知障碍老年人视觉友好的色彩为基调，设置显眼的友好标识，提升空间识别度。
2.搭建“支持中心+记忆角+记忆教室”的环境支持网络
该项目基于“1个老年认知障碍支持中心基地”，辐射“10个社区记忆角”以及在居民家门口开设的“记忆教室”，形成认知障碍友好社区的环境支持网，通过“非正式照护力量动员体系”及“非药物陪伴服务体系”2个专业运营支撑体系保证环境支持网的最大效用发挥，构建有本地化特色的认知障碍筛查、干预、照护模式。
(三)机制的友好
1.动员长者参与，共创干预服务品牌
在干预服务设计上，注重“支持而非治疗”的服务定位，动员友好大使和老年人一起共创，开发了慢时光宝盒品牌服务，如用音乐、手语、回忆相结合的形式开发时光操，帮助老人增强记忆，唤醒自我表达，增加自我体验，促进社交互动，延缓认知衰退，大大增强了参与主动性。再如，共创“记忆骰子”，作为一个有情感链接的干预工具，让老人将认知障碍训练活动从记忆小屋延展到家中，培养居家认知训练习惯。
2.分人群提供个性化干预方法
面对轻度认知障碍长者，设计“海马+小屋”干预课程，以非药物疗法为核心，结合健康的饮食管理及其他辅助疗法，通过小团队活动训练的方式开展综合干预。面对高危风险人群，设计开展了“闻香识忆”团体治疗方法，引入了园艺、饮食、运动、认知等疗法，并与专业宠物疗愈机构合作，探索宠物陪伴干预方法。
3.建立认知障碍高危人群个案管理机制
项目组采用个案管理方法，为每位长者建立全周期服务电子档案，主要包括基础健康信息、早期筛查评测结果、干预服务疗效及追踪等内容，为后期评估做数据支撑。同时，对老人的认知功能变化进行监测，为已患病的长者提供转介服务，督促其前往专科医院进行检查治疗。
三、项目成效
健康教育：活动参与7688人次
风险测评：2062人
早期干预：服务230人次
家属支持：入户20家
资源链接：友好志愿者172人;友好单位：25家
松江区九亭镇
本土化模式创新，花小钱办大事
松江区九亭镇老年认知障碍友好社区建设试点项目整合各类社会资源，打造认知障碍闭环式服务网络，搭建资源交流平台，培育社区内认知障碍非正式照护力量，为认知障碍家庭提供专业服务和支持，推动形成关注、关怀、关爱认知障碍老年人及其家庭的良好社会环境。
松江区九亭镇老年认知障碍友好社区建设试点项目由上海霞满云间公益发展中心承接，该组织是一家开展养老机构咨询、机构养老、社区居家养老服务的本地化专业社会组织。
一、特色亮点
(一)创新探索本土化服务路径
项目充分发挥综合为老服务中心跨学科团队的专业性优势，从风险测评、干预对象筛选到探索开发适合本地老人的本土化特色干预方法，形成了完整的服务链和操作流程。通过建立“伴你同行”专业人员支持俱乐部、家属俱乐部和认知障碍老年人俱乐部，定期开展有针对性的家庭赋能支持活动，并持续进行个案干预成效跟踪，落实入户随访机制。
(二)采取低成本、特色化的干预方法
项目方专业团队结合九亭本地特点，以手工作业治疗为核心，开发了食物折纸(食物主题)、腌菜(结合九亭酱菜)、端午香囊钩织(结合九亭钩织贸易)等干预活动，形成视觉、嗅觉、味觉、触觉等多感官刺激，改善长者的认知功能。这些低成本的活动，获得了服务对象很高的参与度和满意度，干预设计既有科学依据且有趣味性，项目方运用MMSE量表进行干预活动前后对照，干预成效明显。
二、主要做法
(一)人的友好
1.充分发挥在地化专业团队资源优势
该项目深耕社区，不断提高社区融入度，一方面，选择有多年社区工作经验的团队成员作为一线协调的主力。另一方面，重视资深友好大使的作用发挥。同时，项目执行方依托综合为老服务中心原有的在地化社区专业人员组建
项目团队，团队包括医生、护士、社工、康复师、律师、营养师等各类专业人员以及经验丰富的项目管理人员，在项目执行过程中，持续链接外部专家资源，高效协同，有效控制了服务成本，并保障了各项服务工作开展的专业性。
2.设立认知障碍热线，开展社区宣教和家庭支持
依托九亭镇花园综合为老服务中心设立了认知障碍热线，以便居民们随时了解关于认知障碍的基础知识及试点项目的开展情况，并为认知障碍老年人家庭提供专业咨询服务。
(二)环境的友好
设计饱含记忆元素的活动场景：由于九亭本地老人多，且较多老人有过插队落户经历，试点街镇还原当时的生活场景，建成了以农村土灶为特色的记忆小屋，室外建成了以凉亭为核心的花园治疗区，活动区域内均设置了木质与金属质感的扶手和鹅卵石彩色步道，丰富老人行走训练时的触觉体验。设计并制作了怀旧厨房/饭厅主题的房间，还原了松江传统土灶、碗橱、八仙桌、怀旧海报、怀旧玩具等陈设，为本地认知障碍老年人打造出熟悉的生活场景和安心的照护环境。
(三)机制的友好
形成服务链闭环，建立家庭档案机制：
项目方为27个居委的所有社区筛查对象建立家庭档案，聚焦认知障碍高危人群主动提供服务，在该人群中选取居住地在记忆小屋附近、有行动能力、有活动参与意愿的老人，组建形成第一批干预小组，开展特色干预小组活动。同时，组建由友好大使、社工、康复师、营养师等专业人员构成的走访小组，对认知障碍高危人群家庭进行走访，向照护者介绍认知障碍预防与照护知识，发放《认知症患者家庭照护手册》，建立了包括日常生活能力、老年抑郁量表、照顾者压力评估等内容在内的家庭档案，实现风险测评、早期干预、家庭支持全流程闭环服务。
三、项目成效
健康教育：活动15场，参与4495人次
风险测评：2045人
早期干预：服务230人次
家属支持：入户50家
资源链接：友好志愿者100人;友好单位10家
来源：上海民政
