上海市老年照护统一需求评估申请

事项名称： 

上海市老年照护统一需求评估

基本流程： 
 

      1、初次评估流程

　　评估的初次评估流程如下：

　　（一）评估申请

　　申请人可由其本人（或其监护人、代理人，以下统称“申请人”）通过街镇社区事务受理服务中心或分中心（以下简称“社区事务受理中心”）就近办理，填写书面申请，并同时提交以下材料：1、身份证；2、社保卡（医保卡）；3、其他相关材料。

　　（二）受理和审核

　　经审核，对符合申请条件的予以受理；不符合申请条件的，社区事务受理中心将结果告知申请人。

　　（三）评估开展

　　定点评估机构应当在15个工作日内完成评估工作。

　　1．定点评估机构应当在收到申请信息后完成现场评估调查、录入评估调查记录、集体评审、出具评估报告等评估工作。

　　2．上门进行现场评估调查的评估小组不得少于2人，其中B类评估员不少于1名。

　　3．定点评估机构应组织3人及以上小组对评估计分软件初步确定的评估等级进行集体评审，出具《长期护理保险护理需求评估报告》（附件1）和《长期护理保险护理需求评估结果告知书》（附件2），并将告知书反馈至原申请受理的社区事务受理中心。

　　（四）结论告知

　　社区事务受理中心应在收到告知书后的5个工作日内告知申请人评估结果。

　　2、复核和终核评估

　　申请人对评估结果有异议的，在接到评估结果告知书的30个工作日内可向其原申请评估的社区事务受理中心提出复核申请。开展复核的评估机构应在15个工作日内完成复核评估，录入长护险信息系统，出具评估报告和告知书，并按照初次评估告知规定执行。复核评估时，参与初评的评估机构应予以回避。

　　申请人对复核评估结果仍有异议的，可通过原受理渠道提出终核申请。终核评估结果为最终结果。

　　3、期末评估

　　评估结果的有效期最长为2年。申请人应在评估有效期满前的60日内向社区事务受理中心提出期末评估的书面申请。期末评估流程参照初次评估流程，评估期间申请人继续享受原长护险待遇。

　　4、状态评估

　　在评估结果有效期内，符合下列情况的，可申请进行状态评估：

　　（一）经评估，对达到评估等级二级及以上、按规定可享受长护险护理服务的申请人，评估人员预计其状态在一定时间内有较大改善的，定点评估机构应在评估报告中记录相关信息，并告知申请人适时申请状态评估。

　　（二）享受长护险护理服务的申请人，因身体状况和生活自理能力发生明显变化等，可申请状态评估。

　　（三）状态评估流程参照初次评估流程，评估期间如原评估报告仍在有效期内则申请继续享受原长护险待遇。

　　5、评估费用

　　由市医保中心与定点评估机构通过服务协议，约定评估费用的协议价格。协议价格参照市物价局关于本市统一需求评估项目的收费标准执行，收费标准为每次200元。如收费标准发生调整的，协议价格的参照标准随同调整。

　　对申请人申请长护险待遇所发生的初次评估、期末评估和状态评估费用，由长护险基金支付80%，其余部分由个人自负。

　　复核评估或终核评估结果与原评估结果一致的，评估费用由申请人承担；不一致的，复核评估费用由初次评估机构承担，终核评估费用由复核评估机构承担。

附件：
       1．长期护理保险护理需求评估报告（参考样张）

　　2．长期护理保险护理需求评估结果告知书（参考样张）

　　附件1

　　 业务流水号：              附件   张

　　长期护理保险护理需求评估报告

　　（参考样张）

　　一、参保人员基本情况

　　1、姓名      性别      年龄       联系电话                  2、身份证号
                                                               社保卡号

　　
    3、户籍地址：         区        街道（镇）       居委（村）        路

　　 号        室   邮政编码：        

　　 居住地址：         区        街道（镇）       居委（村）        路

　　 号        室   邮政编码：        

　　二、评估机构基本情况

　　1、区名称___________，街镇名称___________

　　2、评估调查表编号_________________________________

　　3、组织评估单位：__________________________________

　　4、评估机构：______________________________________

　　5、评估调查员1：姓名__________工号__________签字___________

　　评估调查员2：姓名__________工号__________签字___________

　　评估调查员3：姓名__________工号__________签字___________

　　三、评估调查时间

　　1、受理日期：    __________年_____月_____日

　　2、完成调查日期：__________年_____月_____日

　　四、评估情况

　　1、评估类型：①初次评估②复核评估③终核评估④状态评估⑤期末评估

　　2、评估软件评定护理需求等级：①0级②1级③2-3级④4级⑤5-6级⑥7级

　　3、集体评审评定护理需求等级：①0级②1级③2-3级④4级⑤5-6级⑥7级

　　4、确定护理需求等级：①0级②1级③2-3级④4级⑤5-6级⑥7级

　　五、需要说明的情况

　　_____________________________________________________________________

　　六、建议评估类型

　　1、建议：           ①状态评估       ②期末评估

　　2、建议状态评估时间：__________年_____月_____日

　　3、建议期末评估时间：__________年_____月_____日

　　七、选择服务机构类型：口养老机构  口社区居家服务机构

　　选择护理服务机构名称：

　　评估机构负责人签字：        日期：__________年_____月_____日

　　附件2　

　　长期护理保险护理需求评估结果告知书

　　（参考样张）　

　　_________老人（身份证号：_________），经　_（评估机构名称）（联系电话：__________）开展的护理需求评估，确认您的评估结果为老年照护统一需求评估照护_____级。评估结果有效期为：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。

　　根据评估结果，您可以享受/暂不享受《上海市长期护理保险试点办法》规定的相应长护险待遇。

　　如您对评估结果有异议的，可在接到此评估结果告知书后30个工作日内通过原申请评估的社区事务受理中心提出复核申请。

　　如您希望在评估结果有效期满后继续享受长护险待遇，请于评估有效期满前60日内，通过居住地所属区的社区事务受理中心提出长护险需求评估的申请，否则，您的长护险待遇将在有效期满后自动终止。

　　                                                                                                                                                                                          评估机构：　　　　　　　

　　_____年_____月_____日

　　温馨提示

　　您在申请评估时已选择的护理机构为_（护理机构名称）__（联系电话：__________）。

联系方式： 
受理窗口：就近的街道（镇）社区事务受理服务中心或者社区为老服务中心
社区事务受理服务中心地址、联系方式、办理时间请浏览：
http://app2.shmzj.gov.cn/sample/Gis.aspx?objectid=195